介護保険関係様式(各種申請書等)

公開日 2015年05月13日

最終更新日 2022年08月09日

介護保険関係の様式集です。適宜ダウンロードしてご使用ください。

介護保険関係様式一覧
No 様式 様式名 ※ダウンロードはここから 更新日 備 考
1 - 予防事業所用 介護サービス等苦情・相談処理状況報告書[XLSX:25KB] R3.4.21 毎月20日までに保険者へ報告
2 - 居宅介護事業所用 介護サービス等苦情・相談処理状況報告書[XLSX:25KB] R3.4.21 毎月20日までに保険者へ報告
3 - 要介護認定等に係る個人情報開示請求書(支援事業者等請求用)[DOCX:15KB] R3.2.1 認定審査会実施後の開示になります。
4 様式第15号 サービス計画作成依頼届出書[DOCX:13KB] R3.5.10 新規、変更届出用。月末までの受理分が次月に登録されます。
5 様式第25号 住宅改修申請書[DOCX:28KB] R3.5.10 -
6 - 住宅改修理由書様式[XLS:52KB] R1.5.21 住宅改修の申請には必須
7 - 住宅改修承諾書様式[DOC:14KB] R4.4.1 住宅の所有者が被保険者でない場合のみ必要
8 様式第23号 福祉用具購入費申請書[DOCX:27KB] R3.5.10 -
9 様式第4号その1 要介護認定申請書(新規申請)[DOCX:19KB] R4.4.1 介護認定の申請書です。申請には、介護相談受付表も必要です。
10 -

介護相談受付票[XLSX:16KB]

介護相談受付票[PDF:65KB]

R4.4.1 介護認定の申請書に添付してください。
11 -

訪問先等記入票[XLSX:16KB]

訪問先等記入票[PDF:67KB]

R4.4.1 介護認定の申請書に添付してください。
12 様式第4号その2 区分変更申請書[DOCX:18KB] R4.4.1 区分を変更するときの介護認定の申請書です。申請には訪問先等記入票(No.11)も必要です。
13 様式07 申請取下申出書[RTF:83KB] R3.5.10 介護認定を申請した後に取り下げる申出書です。
14

様式第18

負担限度額認定申請書[DOCX:18KB]

負担限度額認定申請書 記入例[DOCX:28KB]

チェックリスト[PDF:40KB]

R3.6.25

食費・部屋代の負担軽減の書類です。資産確認の添付書類や、年金の種類申告が必要です。提出前にチェックリストでご確認ください。

15

福祉用具例外給付 事務取扱

軽度者への福祉用具貸与の例外に係る魚沼市の確認についての事務取扱い[PDF:287KB]

別紙1 判断基準表[PDF:108KB]

別紙2 確認書[XLSX:26KB]

別紙 確認書(PDF版)[PDF:119KB]

 

R4.4.1 軽度者への福祉用具貸与の例外給付にかかる確認についての事務取扱です。魚沼市へ確認申請が必要な場合は確認書(両面)を添付書類と一緒に提出してください。※H28.10.1事務取扱
16 過誤申立書

過誤申立書[XLSX:19KB]

過誤申立書(PDF版)[PDF:17KB]

R1.5.22 国保連合会を通じて請求した介護給付費の返戻を依頼する様式です。
17

住所地特例適用・変更・終了届

介護保険 住所地特例適用・変更・終了届[RTF:129KB]

R3.5.10 被保険者が住所地特例施設に入所、退所、施設変更した場合に届け出る様式です。
18 介護保険 被保険者証等・再交付申請書 被保険者証等再交付申請書[DOC:33KB] R3.5.10

被保険者証・負担割合証・負担限度額認定証などを紛失等で再交付申請する際に提出する様式です。(同一世帯以外の方が申請・受取する際は委任状が必要です。)

19 住宅改修見積様式

 

住宅改修見積様式記載例[PDF:65KB]

R4.4.1 住宅改修費の支給対象となる費用の見積もりであって、その内訳がわかるよう、改修内容、材料費、施工費、諸経費等を適切に区分したものを記入し提出してください。
20 通知等送付先指定(変更)届 通知等送付先指定(変更)届(市税・国保・介護・福祉支援)[XLSX:15KB] R2.12.11 介護保険に関する文書(介護保険料・要介護認定等・給付)などの郵送先を指定(変更)する届です。
21

院内介助確認書 【例外給付確認書】

訪問介護における院内介助【例外給付確認書】[DOC:21KB] R4.4.1 訪問介護における院内介助を例外的に算定する場合の確認書です。
22 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度 申請書

社福軽減確認証申請書[DOC:88KB]

社福軽減確認証申請書 記入例[DOC:92KB]

社会軽減確認証申請書 チェックリスト[XLSX:15KB]

R4.8.10 社会福祉法人の運営する施設介護・短期入所・通所介護・訪問介護等を利用した場合に、利用者負担を軽減する制度です。年間収入や資産確認のための添付書類が必要です。提出前にチェックリストでご確認ください。

 

お問い合わせ

市民福祉部 介護福祉課
住所:〒946-8601 新潟県魚沼市小出島910番地 (本庁舎)
TEL:025-792-9755
FAX:025-792-5600
Get Adobe Reader

PDFの閲覧にはAdobe System社の無償のソフトウェア「Adobe Reader」が必要です。Adobe Readerのダウンロードページから入手してください。

記事へのアンケート